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不良事件上报表(二)

    不良事件报告表单

    不良事件报告表单

    请根据实际情况完整填写本表单,确保信息准确无误。所有敏感信息将严格保密。

    事件责任人

    不良事件分级

    1
    Ⅰ级事件(警讯事件)
    发生错误,造成服务对象死亡
    2
    Ⅱ级事件(不良后果事件)
    发生错误,且造成服务对象伤害
    3
    Ⅲ级事件(无后果事件)
    发生错误、但未造成服务对象伤害
    4
    Ⅳ级事件(隐患事件)
    错误未发生(错误隐患)

    责任确定

    部门/网点评定

    1
    Ⅰ级事件
    2
    Ⅱ级事件
    3
    Ⅲ级事件
    4
    Ⅳ级事件

    综合办评定

    1
    Ⅰ级事件
    2
    Ⅱ级事件
    3
    Ⅲ级事件
    4
    Ⅳ级事件

    讨论发言

    原因分析及改进措施

    人(人员因素)

    物(物品/设备因素)

    法(方法/流程因素)

    环(环境因素)

    交办事项

    交办内容 责任部门 完成时间 完成状态

    追踪与评价

    填报说明

    上报时限:

    • Ⅰ 级事件:事发后1小时内口头上报,24小时内提交书面报告。
    • Ⅱ 级事件:事发后24小时内提交书面报告。
    • Ⅲ 级事件:每周汇总上报至质控管理部。

    保密要求:涉及隐私信息需加密处理,仅限内部管理使用。

    数据应用:

    • 每月汇总不良事件类型及整改成效,形成《安全质量月报》。
    • 对重复发生的事件启动专项改进项目。

    附件要求:可附现场照片、监控录像截图、相关记录等证据材料。

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