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不良事件上报表(一)
基本信息
上报日期
上报部门/网点
上报人
主管密钥
事件基本信息
老人信息 - 姓名
性别
男
女
年龄
床号
既往疾病
请输入既往疾病
风险评估
请输入风险评估
事件类型
请选择事件类型(多选)
1处置事件:各种操作等引起的不良事件
2沟通事件:因信息沟通不畅导致的不良事件
3收费事件:收费相关不良事件
4坠床、跌倒事件
5管路事件:管路滑脱、自拔事件
6设施设备事件:设施设备故障导致的不良后果
7约束事件:不适当约束或合理约束导致的不良事件
8伤害事件:自伤、烫伤等事件
9其他事件:非上列之异常事件
发生地点
请选择发生地点
老人房间
活动区
电梯
楼梯
走廊
卫生间
沐浴间
其他
事件详细描述
事件经过(时间线、具体行为、环境因素等)
*
上报与处理
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立即通知主管
通知区域负责人
通知综合办
通知家属
密切观察生命体征
处置措施
各级审核
主管签名
区域负责人签名
综合办签名
填报说明
上报时限:
Ⅰ 级事件:事发后1小时内口头上报,24小时内提交书面报告。
Ⅱ 级事件:事发后24小时内提交书面报告。
Ⅲ 级事件:每周汇总上报至质控管理部。
保密要求:
涉及长者隐私信息需加密处理,仅限内部管理使用。
数据应用:
每月汇总不良事件类型及整改成效,形成《安全质量月报》。
对重复发生的事件启动专项改进项目(如"防跌倒管理优化计划")。
附件要求:
可附现场照片、监控录像截图、医疗记录等证据材料。
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