表单提交内容如下：
入住长者姓名: 老曾
您的电子邮箱: 1@123.com
您的联系方式 (可选): 153
与长者关系: 本人
入住时长: 1 年以上
房间整洁度与设施（空调、卫生间等）: ★★★★
公共区域环境（活动厅、花园、走廊等）: ★★★★
公共区域环境: Option 3
噪音控制与夜间安静程度: ★★★★
室内温度与通风情况: ★★★★
饭菜口味与适老化程度（软硬度、清淡度等）: 一般
餐品种类与营养搭配: 一般
送餐服务及时性（如有需要）: 一般
特殊饮食需求满足（如糖尿病餐、过敏餐）: 基本满足
医护人员专业性与响应速度: 专业 / 较快
基础健康监测（血压、血糖等）频率: 每月
康复服务开展情况（如理疗、运动指导）: 每周 3-4 次
紧急情况处理能力: 满意
日常活动丰富度（如手工、唱歌、观影等）: 每天 1 场
节日 / 主题活动组织: 较好
社交机会（与其他长者互动、家属参与活动）: 较充分
护理员服务态度与耐心: 耐心负责
工作人员沟通效率（与家属反馈长者情况）: 每周沟通
员工对长者个性化需求的关注度: 较关注
您对养老院的总体满意度: 满意
选择本养老院的主要原因（可多选）: 地理位置便利, 收费合理
您最希望改进的方面: 居住环境, 餐饮质量
您对养老院的改进建议 (可选): 12345678