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住养老人问卷调查（服务对象或家属）
1.您的姓名：
2.您的性别：
男
女
3.您的年龄：
岁
4.您或家人所住养老服务机构名称：
5.是否按合同提供24小时生活照料和医疗护理？
是
否
6.服务人员是否定时巡查并及时处理特殊情况？
是
否
7.入住期间患病是否得到及时治疗或送医？
是
否
8.是否遭遇服务人员以下对待：
态度恶劣
冷漠
欺辱
殴打
谩骂
9.是否因护理不及时造成身体损害？
是
否
如果选择"是"，请描述具体情形：
10.是否发生过集体食物中毒？
是
否
如果选择"是"，请描述具体情形：
11.是否发生过火灾等安全事故？
是
否
如果选择"是"，请描述具体情形：
12.对养老机构提供的餐食是否满意？
满意
基本满意
不满意
很不满意
如果选择"不满意/很不满意"，请描述具体情形：
13.是否以预收费名义骗取老人资金？
是
否
不清楚
如果选择"是"，请描述具体情形：
14.是否向老年人宣传、销售药品、保健品？
是
否
15.觉得所住养老机构收费是否合理：
合理
基本合理
不合理
很不合理
如果选择"不合理/很不合理"，请描述具体情形：
16.对所住养老机构提供服务的整体满意度：
满意
基本满意
不满意
很不满意